Klachtformulier – Mediation Tuchtrecht

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens klager

Naam*

Voornaam Achternaam

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam MfN-registermediator*

Begindatum mediation*

De begindatum vindt u terug in de mediationovereenkomst of de vaststellingsovereenkomst.

Einddatum mediation*

De einddatum is de datum van het beëindigingsbericht.

Is de klachtenprocedure bij stichting MfN doorlopen?*

Nee

Laat u zich tijdens de behandeling van deze klacht op de hoorzitting vertegenwoordigen?*

Nee

Gegevens vertegenwoordiger

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Bijlage: volmacht

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, png, gif, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Dient de vertegenwoordiger een klacht in namens de klager, dan ontvangen wij bij dit formulier ook graag een ondertekende volmacht.

Omschrijving klacht

Aan de klacht liggen de volgende feiten ten grondslag:*

Geef een korte omschrijving van uw klacht, zoveel mogelijk voorzien van data, feiten en verdere omstandigheden.

Wat had de mediator volgens u anders moeten doen?*

Welke Gedragsregels zijn volgens u geschonden door de mediator?*

(De Gedragsregels voor de MfN-registermediator zijn te raadplegen op www.mfnregister.nl)

Bijlagen:

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, jpg, png, gif, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 5.

Ter onderbouwing van uw klacht verzoeken wij u de mediationovereenkomst, verslagen en correspondentie mee te sturen waarnaar u in uw klacht verwijst. De bijlagen graag overzichtelijk en genummerd aanleveren. Om uw klacht goed te kunnen behandelen en beoordelen vragen wij u om het aantal bijlagen te beperken tot het hoogstnoodzakelijke.